Bundessozialgericht entscheidet gegen CGM

Das Bundessozialgericht hat heute eine Entscheidung verkündet, in der es um die Frage ging, ob ein CGM von der Krankenkasse als Hilfsmittel zu bewerten ist und die Kosten von dieser getragen werden müssen. Diese Frage hat das Bundessozialgericht (derzeit) verneint und begründet dies damit, dass der Gesetzgeber eine Bewertung des Nutzens und der Wirtschaftlichkeit für neue Behandlungsmethoden vorgeschrieben habe (vgl. BSG, Urteil vom 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R). Angesichts des faktischen Bedarfes der betroffenen bedauern wir die Entscheidung sehr, die es den Betroffenen zunächst noch einmal erschweren wird, ein CGM von der Krankenkasse bezahlt zu bekommen. Abzuwarten bleibt, wie der Gemeinsame-Bundesausschuss (G-BA) weiter verfährt. Grundsätzlich sind neue Behandlungsmethoden vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) zu bewerten und über die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis entscheidet dann der Gemeinsame-Bundesausschuss (G-BA). Der Bericht des IQWIG war zuletzt positiv und bescheinigte CGM einen Zusatznutzen. Nun muss der G-BA über die Aufnahme und die medizinischen Indikationen für die ein CGM in Betracht kommt, entscheiden. Eine Entscheidung könnte im Herbst fallen.

Die offizielle Pressemitteilung Nr. 16/15 lautet wie folgt:

"Anspruch auf Hilfsmittel im Rahmen einer ärztlichen Behandlung von einer positiven Empfehlung der Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) abhängig

Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die Krankenkasse die Kosten hierfür grundsätzlich erst zu übernehmen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss die Methode positiv bewertet hat. Diese Sperrwirkung hat zur Folge, dass vor einer positiven Empfehlung der Methode weder die Versicherten ein behandlungsbezogenes Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkasse erhalten können noch Hersteller solcher Hilfsmittel vom GKV-Spitzenverband verlangen können, dass ihr Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wird. Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden das Prüfungsverfahren bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen.

Eine Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ist auch bezüglich bereits anerkannter oder zugelassener Methoden erforderlich, wenn diese im Hinblick auf ihre diagnostische beziehungsweise therapeutische Wirkungsweise, mögliche Risiken und/oder Wirtschaftlichkeitsaspekte eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren.

In dem Verfahren B 3 KR 6/14 R hatte die Revision des GKV-Spitzenverbandes daher im Sinne einer Aufhebung und Zurückverweisung Erfolg. Die Überlassung einer aktiven Bewegungsschiene an Patienten zur selbständigen Durchführung der Therapie ist sowohl im Vergleich zu herkömmlicher physikalischer Behandlung durch Physiotherapeuten, als auch im Vergleich zu den im Hilfsmittelverzeichnis bereits gelisteten mit einem Motor betriebenen, passiven Bewegungsschienen jeweils als "neue", bisher nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannte oder zugelassene Behandlungsmethode anzusehen, weil sich der therapeutische Nutzen sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit bei diesen Methoden jeweils wesentlich unterscheiden. Deshalb hat der GKV-Spitzenverband vor einer abschließenden Entscheidung die Durchführung eines entsprechenden Methoden-Bewertungsverfahrens bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss zu beantragen, dessen Entscheidung vorgreiflich ist.

In dem Verfahren B 3 KR 5/14 R ist die Revision der Klägerin erfolglos geblieben. Die kontinuierliche Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe unterscheidet sich im Hinblick auf die diagnostische Wirkungsweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung und stellt daher eine "neue", bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode dar. Solange der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu keine positive Empfehlung abgegeben hat, besteht kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich sind."

Quelle: Bundessozialgericht, Medieninformation Nr. 16/15 vom 08.07.2015, http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=ps&Datum=2015&nr=13904&pos=0&anz=16.