Mit dem Titel: Pau­ken­schlag aus Kas­sel – Bun­des­so­zi­al­ge­richt gibt bis­he­ri­ge Recht­spre­chung zur Geneh­mi­gungs­fik­ti­on auf, erläutert Rechtsanwalt Jan Twachtman ausführlich und mit Beispielen belegt die neue gesetzliche Regelung. Kostenintensive Hilfsmittel in Vorkasse zu bezahlen, birgt das Risi­ko, auf den Kos­ten sit­zen zu blei­ben.

Bericht RA Jan Twachtmann – Fachanwalt für Medizinrecht, 30.6.2020

Die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on konn­te – nach bis zum 26.05.2020 stän­di­ger Recht­spre­chung – jedem Pati­en­ten Vor­tei­le brin­gen, ins­be­son­de­re auch sol­chen, die wirt­schaft­lich nicht in der Lage waren, kos­ten­in­ten­si­ve Hilfs­mit­tel vor­zu­fi­nan­zie­ren. Im Übri­gen konn­te sich die Kas­se nicht leicht von der ein­ge­tre­te­nen Geneh­mi­gungs­fik­ti­on lösen; mit bei­dem hat der zustän­di­ge 1. Senat nun gebro­chen.

Rechtshammer, Stethoskop auf Unterlage

Foto Shutterstock, Elvira Koneva, Richterhammer und Stethoskop

Hin­ter­grund

Der Gesetz­ge­ber hat zum 26.02.2013 mit dem Pati­en­ten­rech­te­ge­setz (Lang­ti­tel: „Gesetz zur Ver­bes­se­rung der Rech­te von Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten“) § 13 Abs. 3a SGB V ein­ge­fügt. 

Die Geset­zes­än­de­rung soll­te dem ent­ge­gen­wir­ken, dass gesetz­li­che Kran­ken­kas­sen Ent­schei­dun­gen über die Bewil­li­gung von Leis­tun­gen lan­ge auf­schie­ben und Ver­si­cher­te des­we­gen zunächst nicht an benö­tig­te Hilfs­mit­tel gelan­gen. Denn Grund­satz der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ist das Sach­leis­tungs­prin­zip. Das Sach­leis­tungs­prin­zip bedeu­tet, dass die Kran­ken­kas­se dem Ver­si­cher­ten grund­sätz­lich kein Geld für selbst beschaff­te Leis­tun­gen erstat­tet, son­dern der Ver­si­cher­te Anspruch dar­auf hat, Dienst­leis­tun­gen und Sach­leis­tun­gen zu erhal­ten. Das macht die Kran­ken­kas­se natür­lich nicht sel­ber, son­dern schließt (ggf. über Ver­bän­de und Ein­rich­tun­gen) Ver­trä­ge mit Ärz­ten, Kran­ken­häu­sern und ande­ren Leis­tungs­er­brin­gern. Bei Antrags­leis­tun­gen muss auch zwin­gend zuvor ein Antrag gestellt wer­den. Wird die­ser Beschaf­fungs­weg nicht ein­ge­hal­ten, hat der Ver­si­cher­te kei­nen Anspruch; auch nicht auf Erstat­tung der Kos­ten.

Dies konn­te mit­un­ter lan­ge dau­ern, wes­we­gen sich der Gesetz­ge­ber ver­an­lasst sah, eine gesetz­li­che Rege­lung zu schaf­fen, um die­ses Pro­blem zu unter­bin­den.

Gesetz­li­che Rege­lung des § 13 Abs. 3a SGB V - Bisherige Rechtsprechung

§ 13 Abs. 3a SGB V sieht vor, dass eine Kran­ken­kas­se über einen Leis­tungs­an­spruch eines Ver­si­cher­ten zügig zu ent­schei­den hat. Zügig im Sin­ne der Rege­lung meint, dass eine Ent­schei­dung inner­halb von 3 Wochen nach Zugang des Antra­ges bei der Kas­se dem Ver­si­cher­ten zuge­stellt wer­den muss (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Wird der MDK ein­ge­schal­tet (was dem Ver­si­cher­ten inner­halb der Frist mit­ge­teilt wer­den muss), dann ver­län­gert sich die Frist auf 5 Wochen.

Das bedeu­tet, sobald der Antrag im Brief­kas­ten der Kran­ken­kas­se liegt oder von dem dor­ti­gen Fax aus­ge­druckt wur­de, tickt die Uhr zu Guns­ten des Ver­si­cher­ten. Maß­geb­lich ist, ob eine Ent­schei­dung über den Antrag (Bescheid) inner­halb der Frist bei dem Ver­si­cher­ten ein­geht.

Über­schrei­tet die Kran­ken­kas­se die Frist – uns sei es nur um einen Tag –, dann gilt die bean­trag­te Leis­tung als voll­um­fäng­lich geneh­migt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Wei­ter schreibt der Gesetz­ge­ber vor, dass Ver­si­cher­te, die sich die Leis­tung sel­ber beschaf­fen, einen Anspruch auf Kos­ten­er­stat­tung haben (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Der Gesetz­ge­ber nimmt für die­sen Son­der­fall also eine Abwei­chung vom Sach­leis­tungs­prin­zip und dem vor­ge­schrie­be­nen Beschaf­fungs­weg in Kauf.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat die bis­he­ri­ge Recht­spre­chung nun (teil­wei­se) auf­ge­ge­ben. Das Auf­ge­ben der Recht­spre­chung bedeu­tet, dass das Gericht erklärt, sei­ne eige­ne Recht­spre­chung aus frü­he­ren Zei­ten für falsch zu hal­ten und die­se nicht mehr anzu­wen­den. Der Schritt kam gera­de in die­sem Bereich aus hei­te­rem Him­mel, denn die Recht­spre­chung war kaum umstrit­ten und war – zumin­dest augen­schein­lich – auch so von dem Gesetz­ge­ber beab­sich­tigt.

(Die schrift­li­chen Urteils­grün­de lie­gen noch nicht vor.)

Das Gericht hat ent­schie­den, dass die Recht­spre­chung des Senats zum Sach­leis­tungs­an­spruch auf­ge­ge­ben wird. Nach Auf­fas­sung des Gerichts begrün­det die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on kei­nen eigen­stän­di­gen Sach­leis­tungs­an­spruch.

Das bedeu­tet, dass eine kur­ze Fris­t­über­schrei­tung für Kran­ken­kas­sen fol­gen­los blei­ben wird. Dar­über hin­aus blei­ben Fris­t­über­schrei­tun­gen von Kran­ken­kas­sen bei teu­ren Hilfs­mit­teln und bei Per­so­nen mit gerin­ger wirt­schaft­li­cher Leis­tungs­fä­hig­keit über­wie­gend fol­gen­los. Denn man wird künf­tig nicht mehr auf Bewil­li­gung etwa einer Insu­lin­pum­pe auf dem Wege des Sach­leis­tungs­an­spru­ches gegen die Kran­ken­kas­se kla­gen kön­nen, sofern der Anspruch nur mit der Geneh­mi­gungs­fik­ti­on begrün­det wird.

Bereits erho­be­ne Kla­gen dürf­ten – vor­be­halt­lich der schrift­li­chen Urteils­grün­de – abzu­wei­sen sein. Anders ist dies, wenn man sich die Leis­tung sel­ber beschafft und die Kran­ken­kas­se auf Kos­ten­er­stat­tung ver­klagt. Teu­re Hilfs­mit­tel (eine Insu­lin­pum­pe kann rund 3.000 Euro kos­ten), kön­nen aber nicht alle Ver­si­cher­ten vor­fi­nan­zie­ren, die­se wer­den mög­li­cher­wei­se auf der Stre­cke blei­ben. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt begrün­det dies damit, dass Ver­si­cher­te (nur) eine (vor­läu­fi­ge) Rechts­po­si­ti­on erhal­ten, wonach sie sich zum Eigen­schutz unter Miss­ach­tung des Beschaf­fungs­we­ges die Leis­tung sel­ber beschaf­fen dür­fen. Dies gel­te (wei­ter­hin) auch dann, wenn der Ver­si­cher­te eigent­lich kei­nen Anspruch auf die Leis­tung hät­te, die Kran­ken­kas­se aber die Frist ver­säumt hat.

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